- การสะสมสาร urate crystals (ผลึกยูเรท) ในเนื้อเยื่อ ทำให้เกิด การอักเสบเฉียบพลัน และอาการเจ็บปวด
- ข้อกระดูกที่เป็น บ่อยที่สุด คือข้อ metatarso-phalangeal joint ของหัวแม่เท้า
- เป็นกับ เพศชายมากกว่า เพศหญิง
- ระดับ uric acid ในเซรัมขึ้นสูง
- อาจเกิดร่วมกับ การทำลาย เนื้อไต เป็นเวลานาน
โรค gout เป็นผลจาก ความผิดปกติ หลายอย่าง ที่ทำให้เกิด ปริมาณของสาร uric acid ในพลาสม่า ขึ้นสูง (hyperuricemia) ถ้าเกิด ทันที กับข้อกระดูก เรียกว่า acute arthritis โรคนี้มัก เกิดขึ้น ชั่วครั้งชั่วคราว เนื่องจาก การตก ผลึกของสาร urate ภายใน หรือรอบๆ ข้อกระดูก ซึ่งอาจ ก่อให้เกิด การอักเสบเรื้อรัง ในภายหลัง เรียกว่า chronic gouty arthritis และถ้ามี การสะสมของสาร urate มากๆเข้า จนจับตัว เป็นก้อนที่ ข้อกระดูก หรือ เนื้อเยื่อ ใกล้เคียง เรียกก้อนที่เกิดขึ้น นั้นว่า tophi.
โรค gout เป็นโรค ที่รู้จักกันดี มาเป็นเวลานานแล้ว ตั้งแต่สมัยโบราณ มีบันทึก ในประวัติทาง การแพทย์ แม้แต่ใน ศพ มัมมี่ของ อียิปต์โบราณ ก็ยังพบ หลักฐานของ การเกิดโรค ข้ออักเสบจาก gout อีกทั้ง ยังพบ หลักฐานจาก ข้อเขียนของ Hippocrates และ แพทย์คนอื่นๆ ในยุคกรีกโบราณ และโรมัน ในคริสศตวรรษ์ที่ 17 และ 18 โรค gout เป็นกันมาก ในหมู่ คนอ้วน และผู้ติดสุราเรื้อรัง
พยาธิกำเนิด (pathogenesis)
กลไกล ทางชีวเคมี (biochemical mechanism) ของโรค gout เป็นที่ทราบกันดี แต่สาเหตุ ที่แท้จริงที่ทำให้ ระดับของ uric acid ในเซรัมขึ้นสูงนั้น ยังไม่เป็นที่ทราบ แน่ชัด กลไกล และสาเหตุ เท่าที่ทราบมีดังนี้
1. พบว่า 75 % ของโรค มีการขับสาร uric acid ทางปัสสวะลดลง
2. ขัดขวาง การขับสาร uric acid เมื่อได้รับ ยาขับปัสสวะ จำพวก thiazide (thiazide diuretics) โรค ไตวายเรื้อรัง (chronic renal failure) เป็นต้น
3. เกิดจาก การสร้างสาร uric acid มากเกินไป เนื่องจากมี การสร้าง และทำลายของเซลล์ มากจนเกินไป เช่น ในกรณีของ โรคมะเร็ง หรือเกิด การผลิตสารจำพวก purine มากเกินไป เช่น จาก ความปกพร่อง ของเอนไซม์จำเพาะ (specific enzyme) บางชนิด
4. กินอาหารที่มีสารจำพวก purine มากเกินไป
จากการสำรวจ พบว่า มีเพียง 5 % ของเพศชาย ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป ที่มี ระดับของสาร uric acid ในเซรัม มากกว่า 7 mg/dl และพบว่า มีน้อยกว่า 5 % ของเพศชาย ที่มีสาร uric acid ใน เซรัมสูงเหล่านี้ ที่เกิด อาการ ทางคลีนิคของโรค gout นอกจากนี้ ยังพบอีกว่า มากกว่า 75 % ของผู้ป่วย ที่เป็นโรค gout มีการขับสาร uric acid ในปัสสวะลดลง แต่สาเหตุ ของการขับสารลดลงนี้ ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด ในจำนวนผู้ป่วย ที่มี การผลิตสาร จำพวก purine มากเกินไป อย่างไม่ทราบสาเหตุ มีเพียงไม่กี่ราย ที่มีระดับของสาร uric acid ในเซรัมสูงขึ้น และ ในภาวะที่มี การสร้าง และทำลายเซลล์ เป็นจำนวนมาก เช่นกรณีที่ เป็นมะเร็ง หรือโรคบางอย่าง เป็นสาเเหตุ ของการเกิดโรค gout ได้ที่เรียกว่า secondary gout ด้วยเหตุนี้ ผู้ป่วยที่รักษาด้วยยา chemotherapy จะได้รับ ยาป้องกัน การเกิดสาร uric acid ในเซรัมสูงไว้ก่อน ส่วนมาก ได้รับยาจำพวก xanthine oxidase inhibitors
จำแนกโรค gout ออกตามสาเหตุเป็น 2 พวก
1. Primary gout พวกนี้มี สาเหตุที่ยัง ไม่ทราบแน่ชัด เนื่องจาก เป็นความผิดปกติ ของเอนไซม์บางอย่าง ที่ส่วนใหญ่ ยังไม่ทราบแน่นอน พวกนี้ จัดเป็นส่วนใหญ่ ของโรค (ประมาณร้อยละ 85 ถึง 90 ของโรค) บางราย ทราบชนิดเอนไซม์ ที่ผิดปกติ เช่น เกิดความปกพร่อง ของเอนไซม์ hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT) ทำให้มีการสร้าง uric acid มากเกินไป ความผิดปกติ นี้พบน้อยมาก
2. Secondary gout พวกนี้มี สาเหตุที่ ทราบแน่ชัด และโรค gout ที่เกิดขึ้น เป็นผลตามของโรค ไม่ใช่ สาเหตุหลัก ของโรค เช่น โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว (leukemia) ทำให้มี การผลิตสาร uric acid มากกว่าปกติ โรคไตวายเรื้อรัง เนื่องจากการขับสาร uric acid ลดลง
พยาธิสภาพที่สำคัญของโรค gout มีดังนี้
acute arthritis. พยาธิสภาพ พบเม็ดเลือดขาว เป็นจำนวนมาก ในเยื่อหุ้มข้อ (synovium) และ ในน้ำหล่อเลี้ยงข้อ (synovial fluid) พบผลึก ยูเรทใน ไซโตพลาสซึม ของเม็ดเลือดขาว พร้อมกับพบ ผลึกเหล่านี้ อยู่รวมกันเป็นกลุ่มๆ ภายใน เยื่อหุ้มข้อ ผลึกเหล่านี้ มีรูปร่าง เป็นแท่งยาว คล้ายเข็ม นอกจากนี้ ยังพบว่า เยื่อหุ้มข้อบวม และ มีเลือดคั่ง ในหลอดเลือด พร้อมกับ พบ lymphocytes, plasma cells และ macrophages
Chronic tophaceous arthritis เกิดจาก การตกตะกอน ของผลึกยูเรท บ่อยๆ เมื่อเกิด ข้ออักเสบเฉียบพลัน ซ้ำหลายๆครั้ง ผลึกยูเรท เหล่านี้จะจับกัน เป็นแผ่นแข็ง หุ้มผิวข้อกระดูก ทำให้เยื่อหุ้มข้อ (synovium) เกิด การเพิ่มจำนวน (hyperplasia) มากขึ้น มีเยื่อเกี่ยวพันธุ์ พอกมากขึ้น ทำให้เยื่อหุ้มข้อ หนามีเซลล์อักเสบ เพิ่มมากขึ้น เกิดเป็นแผ่น เรียกว่า pannus ซึ่ง จะทำลาย กระดูกอ่อน ที่อยู่ข้างใต้ เยื่อหุ้มข้อ ในรายรุนแรง ทำให้เกิด ข้อแข็ง และในที่สุดทำให ้ข้อเสื่อมได้
Tophiเกิดจากผลึก ยูเรท เหล่านี้ สะสมกันมาก จนเซลล์อักเสบ ชนิดกินสิ่งแปลกปลอม (macrophages) รวมทั้ง lymphocytes และ multinucleated foreign body giant cells มากัดกิน และทำลาย ผลึกเหล่านี้ ก่อให้เกิด การอักเสบ ในเนื้อเยื่อ ที่ผลึกยูเรท สะสมอยู่ tophi อาจเกิดบน พื้นผิวข้อ หรือพบที่ เนื้อเยื่อ รอบๆข้อ รวมถึง เอ็นที่อยุ่ ใกล้เคียง เช่นพบที่ olecranon, patellar bursae
Archilles tendons และ ติ่งหู พบเกิด ได้น้อยใน เนื้อไต กระดูกอ่อนของจมูก ผิวหนังที่ ปลายนิ้วมือ ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ถ้าพบ พอกอยู่ที่ ผิวหนัง อาจทำให้เกิด แผลขนาดใหญ่ ที่ผิวหนังได้
Gouty nephropathyที่ไตอาจพบ การสะสม ผลึกยูเรท ในบริเวณ interstitium และmedulla จนอาจ เกิดเป็น tophi ได้ นอกจากนี้ ผลึกยูเรท อาจสะสม อยู่ใน renal tubule ถ้าใน รายที่มี hyperuricemia รุนแรง อาจทำให้เกิด นิ่วในไตได้ (renal stone) ซึ่งอาจทำให้ เกิดภาวะแทรกซ้อน ได้ เช่น เกิด ไตอักเสบ ชนิด pyelonephritis ได้
พยาธิวิทยาโรค Pseudogout
Pseudogout (Calcium pyrophosphate crystal deposition disease) (หรือ chondrocalcinosis)
เป็นโรคที่ พบบ่อยโรคหนึ่ง ที่มีการตกผลึก ในข้อกระดูก มักพบใน คนสูงอายุ ตั้งแต่อายุ 50 ปีขึ้นไป อายุมากขึ้น พบบ่อยขึ้น เพศชาย เพศหญิงไม่ว่าเชื้อชาติใด มีโอกาสเป็นเท่ากัน
แบ่งออกเป็น
Sporadic (idiopathic)
Hereditary
Secondary ชนิดนี้เกี่ยวข้องกับ ความผิดปกติ หลายอย่าง รวมถึง การทำลาย ของข้อกระดูก ที่เกิดขึ้นมาก่อน ต่อมพาราไทรอย ผลิตฮอโมน มากกว่าปกติ (hyperparathyroidism) หรือมี การสะสม ธาตุเหล็ก ในเนื้อเยื่อ มากเกินปกติ (hemochromatosis) หรือ เลือด มีธาตุแมกนีเซี่ยม น้อยกว่าปกติ (hypomagnesemia) หรือ ต่อมไทรอย ผลิตฮอโมน น้อยกว่าปกติ (hypothyroidism) ochonosis และ โรคเบาหวาน
สาเหตุที่ แท้จริง ทำให้มี การตกผลึก ในข้อกระดูก ยังไม่ทราบแน่ชัด อาจเนื่อง จากความผิดปกติ ของเอนไซม์ ในกระดูกอ่อน (cartilage matrix) ที่จะ สร้าง หรือทำลาย pyrophosphate มีผล ทำให้เกิด การสะสม และตกผลึก ร่วมกับ ธาตุแคลเซี่ยม โดยในระยะแรก มีการตกผลึกใน cartilage matrix, menisci, และ intervertebral disc. ต่อมาเมื่อ ผลึกสะสมมากขึ้น จนเป็นก้อนโต ก้อนผลึกนี้ จะแตก และปล่อยผลึก เหล่านี้เข้า ไปใน ข้อกระดูก ผลึก เหล่านี้มีลักษณะเป็นก้อน เหมือนช็อก แตกเป็น ผงง่าย เมื่อ มองด้วย กล้อง จุลทรรศน์ เห็นเป็น ผลึกสะสม เป็นรูปไข่ ติดม่วงน้ำเงิน แต่ละ ผลึกมีขนาด 0.5 ถึง 5 m m
ปกติโรค psudogout ไม่ทำให้เกิด อาการผิดปกติ แต่อย่างไรก็ตาม บางครั้งทำให้เกิด อาการของ โรคข้อกระดูก acute หรือ subacute หรือ chronic arthritis ซึ่งทำให้ การวินิจฉัย คล้ายกับโรค osteoarthritis หรือ rheumatic arthritis ได้ อาการของ โรคข้อกระดูก นี้หายเองได้ ภายในไม่กี่วัน หรืออาทิตย์ โดยอาจเป็น ข้อเดียว หรือหลายข้อ ข้อที่เป็น มากที่สุด คือ ข้อเข่า (knee joint) ตามด้วย ข้อมือ (wrist) ข้อศอก (elbows) ข้อไหล่ (shoulder) และข้อเท้า (ankles) ตามลำดับ
โรคเก๊าท์ (Gout) จัดเป็นโรคข้ออักเสบเฉียบพลันที่เป็นกันมากขึ้น และบ่อยที่สุดในมนุษย์ โดยเฉพาะผู้ชาย และค่อนข้างมีอายุหน่อย ทางการแพทย์รู้จักเก๊าท์มานานแล้ว แต่จนปัจจุบัน ยังมีความเข้าใจคลาดเคลื่อนต่อโรคนี้อยู่มาก ทั้งตัวแพทย์ผู้รักษาเอง และผู้ป่วย นำมาซึ่งความเชื่อผิด ๆ อยู่ให้เห็นในปัจจุบัน โรคนี้เกิดจากความผิดปกติในขบวนการเมตะบอลิสซั่มของกรดยูริกในร่างกาย ภาวะที่มีการเกาะของยูริกที่ข้อทำให้เกิดการอักเสบมีอาการปวด บวมแดงร้อน ผู้ป่วยที่เป็นโรคเก๊าท์อาจจะมีกรดยูริกในเลือดสูงหรือปกติก็ได้ และผู้ที่มีกรดยูริกในเลือดสูงก็ไม่จำเป็นต้องเป็นโรคเก๊าท์เสมอไป โรคเก๊าท์เป็นในผู้ชายมากว่าผู้หญิง 9 เท่าและมักเป็นวัยกลางคนขึ้นไป ส่วนผู้หญิงมักเป็นหลังจากหมดประจำเดือน ในรายที่เรื้อรังจะมียูริคสูงอยู่ในเลือดเป็นเวลานาน และด้วยคุณสมบัติของยูริคเอง ที่มีการละลายได้จำกัด (ประมาณ 7 มก./ดล.) ทำให้ยูริคส่วนเกินนี้ เกิดการตกตะกอนตามเนื้อเยื่อต่าง ๆ ในร่างกาย เป็นผลึกเกลือยูเรต (monosodium urate) เกาะ จะทำให้เกิดก้อนที่เรียกว่า Tophi เห็นเป็นปุ่มก้อนตามแขนขาได้กรดยูริค (Uric acid) เป็นผลผลิตจากการสลายสารพิวรีน (purine) ซึ่งเป็นสารสำคัญในการสร้างสาย DNA ในเซลล์ต่าง ๆ ดังนั้นการสลายเซลล์ของสิ่งมีชีวิตทุกชนิดที่มี DNA จะได้กรดยูริค เสมอ ที่พบมากและทำให้เกิดการอักเสบ เนื่องจากมีการเกาะของ เกลือ uric สะสมในเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกาย โดยเฉพาะบริเวณข้อต่าง ๆ และเอ็นหากเป็นเรื้อรังจะทำให้ข้อผิดรูปและเสียหน้าที่ในการทำงาน นอกจากนั้นยังทำให้หน้าที่ของไตเสื่อมและเกิดโรคนิ่วที่ไตด้วย
